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¡CUBRIRSE!

¡Complete nuestro formulario seguro a continuación para que podamos comenzar con su solicitud y cobertura!

NOTA: ESTE ENLACE EXPIRARÁ EN 72 HORAS.
POR FAVOR, COMPLETE ESTE COMPROBANTE LO ANTES POSIBLE. GRACIAS.

  1. Información personal

Género
Estado de ciudadanía
Identificación / Número de licencia de conducir

Licencia de conducir, pasaporte, tarjeta de identificación emitida por el estado, visa, etc.

Dirección residencial/postal

Dirección residencial/postal

  1. Preguntas sobre salud y estilo de vida

Uso de nicotina/tabaco

Consumo de tabaco/nicotina (pasado o actual)
Si ya pasó, ¿hace cuánto tiempo?
Menos de 1 año
Más de 1 año
Más de 5 años

Si anteriormente consumía nicotina, ¿hace cuánto tiempo que dejó de hacerlo?

Consumo de alcohol, marihuana y otras sustancias

Marque todas las que correspondan

¿Qué se usa/usaba? ¿Con qué frecuencia?

Medicamentos actuales e información de salud

¿Está tomando actualmente algún medicamento?
Sí
No

Prescripción, Dosis y Frecuencia

¿Diagnóstico actual?
Sí
No

Enfermedades cardíacas, cáncer, diabetes, presión arterial, etc.

¿Cirugías u hospitalizaciones en los últimos 10 años?
Sí
No
Historial de salud mental

Historia familiar

¿Tu padre aún vive?
¿Tu madre aún vive?
Sí
No

  1. Preguntas financieras

¿Tiene alguna póliza de seguro de vida existente?
Sí
No
Inseguro
¿Alguna vez le han rechazado, pospuesto o modificado su cobertura?
Sí
No
¿Esta cobertura reemplazará una póliza existente?
Sí
No
Inseguro

  1. Estilo de vida y actividades

¿Tiene algún plan próximo de viaje al extranjero?
Sí
No
Pasatiempos y actividades arriesgadas
Historial de conducción
¿Ha sido condenado por un delito grave o menor?
Sí
No

  1. Pago y autorización

Fecha de borrador preferida

Subir una foto de identificación:

Licencia de conducir - Anverso y reverso

Pasaporte - Página de fotos

Etc.

*Sirve como autorización temporal para que la compañía de seguros extraiga información.

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